II

  

        ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΡΕΘΥΜΝΟΥ

        Αρ.πρωτ…………
         Ρέθυμνο…………………

                         ΑΙΤΗΣΗ                                          ΠΡΟΣ  ΤΟ  

                                                                                          ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ I.Σ.Ρ.

ΕΠΩΝΥΜΟ: ………………………………………………
ΟΝΟΜΑ:	
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ : ………………………………………...
EIΔIKOTHTA……………………………………..
ΑΜΚΑ:………………………………………….
AΦΜ
ΔΟΥ
Α.Δ.Τ/ ΗΜ.ΕΚΔΟΣΗΣ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ : 
ΟΔΟΣ: .............................................................ΑΡ.: ...........
Τ.Κ……………………… ΠΟΛΗ ………………………….
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ………………………………………………
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ : …………………………………
Ε-ΜΑΙL  : ………………………………………………….
EΡΓΑΣΙΑ…………………………………………………..

Ρέθυμνο…………………………….  

Παρακαλώ όπως με εγγράψετε στη δύναμη  του Ιατρικού Συλλόγου Ρεθύμνου και μου χορηγήσετε βεβαίωση εγγραφής.
Συνημμένα υποβάλω τα απαιτούμενα δικαιολογητικά.

  

                             Ο/Η αιτ……….