II

  

         ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΡΕΘΥΜΝΟΥ

        Αρ.πρωτ…………
         Ρέθυμνο…………………

                         ΑΙΤΗΣΗ                                          ΠΡΟΣ  ΤΟ  

                                                                                          ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ι.Σ.Ρ.

ΕΠΩΝΥΜΟ: ………………………………………………
ΟΝΟΜΑ:	
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ : ………………………………………...
EIΔIKOTHTA……………………………………..
ΑΜΚΑ:………………………………………….
ΑΦΜ:………………………………………………
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ : 
ΟΔΟΣ: .............................................................ΑΡ.: ...........
Τ.Κ……………………… ΠΟΛΗ ………………………….
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ………………………………………………
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ : …………………………………
Ε-ΜΑΙL  : ………………………………………………….
EΡΓΑΣΙΑ…………………………………………………..

Ρέθυμνο…………………………….  

   Παρακαλώ όπως με διαγράψετε από 
τη δύναμη  του Ιατρικού Συλλόγου
Ρεθύμνου, προκειμένου να εγγραφώ στον Ιατρικό Σύλλογο…………………………

  

                             Ο/Η αιτ……….